La evidencia científica reciente muestra que la concentración en sangre de lipoproteína (a) (Lp (a)) es un marcador importante para el riesgo de desarrollar enfermedades del corazón. No obstante, las mediciones de Lp(a) no están ampliamente disponibles y rara vez se utilizan en la práctica clínica habitual.
Un panel de lípidos tradicional mide el colesterol total, los triglicéridos y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C). Los números se utilizan luego para calcular el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), que está fuertemente relacionado con el riesgo de enfermedad coronaria. y trazo
Últimamente, se ha descubierto que medir la concentración o el número de partículas de lipoproteínas es útil para evaluar el riesgo. Ejemplos de tales mediciones son las mediciones del número de partículas LDL (LDL-P), apolipoproteína B y Lp(a).
Se sabe desde hace algún tiempo que la Lp(a) es un factor de riesgo decisivo para desarrollar cardiopatía coronaria y estrechamiento calcificado de la válvula aórtica (estenosis de la válvula aórtica). Sin embargo, la falta de datos de ensayos clínicos ha provocado que la comunidad médica lo ignore en gran medida. Esto se debe principalmente a la ausencia de medidas de estilo de vida o terapias que puedan reducir los niveles sanguíneos de Lp(a).
Los niveles sanguíneos de Lp(a) están determinados genéticamente, lo que significa que los factores ambientales tienen una influencia limitada en los niveles sanguíneos de la sustancia.
¿Qué es la lipoproteína (a)?
Las lipoproteínas son partículas que transportan colesterol y triglicéridos en el torrente sanguíneo. Se componen de proteínas (apolipoproteínas), fosfolípidos, triglicéridos y colesterol.
Las lipoproteínas varían en cuanto a la lipoproteína principal presente y los contenidos relativos de los diferentes componentes lipídicos.
Hay seis tipos principales de lipoproteínas; quilomicrones, lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), lipoproteína de densidad intermedia (IDL), lipoproteína de baja densidad (LDL), lipoproteína de alta densidad (HDL) y Lp(a)
Lp(a) fue descrito por primera vez por Kåre Berg, un profesor noruego, en 1963 (1). Es un tipo de lipoproteína de baja densidad y es rica en colesterol.
La Lp(a) consta de una molécula de lipoproteína central similar a la LDL, pero se diferencia de otras lipoproteínas en que contiene una apolipoproteína(a) o apo(a)(2) única.
Al igual que las LDL, una partícula de Lp(a) también contiene una molécula de apolipoproteína B (apoB).
Las lipoproteínas que promueven la aterosclerosis (la principal causa subyacente de la enfermedad cardíaca) se denominan aterogénicas. ApoB es un componente esencial de todas las lipoproteínas aterogénicas.
¿Cómo un exceso de lipoproteína (a) causa enfermedades del corazón?
Hay varios mecanismos por los cuales la Lp(a) puede causar enfermedades del corazón.
En primer lugar, como todas las demás lipoproteínas que contienen Apo B, la Lp(a) puede entrar en la pared arterial y promover reacciones inflamatorias, lo que posteriormente conduce a la aterosclerosis (3).
En segundo lugar, la Lp(a) es un importante transportador de fosfolípidos oxidados (OxPL) (4).
Se ha demostrado previamente que los niveles sanguíneos de OxPL están fuertemente asociados con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (5). Además, los OxPL parecen estar asociados con un mayor riesgo de desarrollar estenosis de la válvula aórtica calcificada (6).
En tercer lugar, el componente de apolioproteína (a) de Lp(a) se parece al plasminógeno, una enzima importante que participa en la disolución de los coágulos sanguíneos. Por lo tanto, se ha sugerido que los niveles altos de Lp(a) pueden inhibir el papel natural del plasminógeno y, por lo tanto, aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos (7).
Lipoproteína(a) y cardiopatía coronaria
Varios estudios han demostrado que la Lp(a) es un factor de riesgo significativo para desarrollar enfermedad coronaria.
En un resumen de 36 estudios de cohortes, se encontró que los niveles de Lp(a) estaban asociados con un mayor riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular (8).
En el Estudio del corazón de la ciudad de Copenhague, los niveles elevados de Lp(a) se asociaron con un aumento del riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco) de 1,9 y 2,6 veces durante un período de seguimiento de 16 años (9).
Los estudios de aleatorización mendeliana han proporcionado pruebas sólidas de un papel causal directo de la Lp(a) en el desarrollo de la cardiopatía coronaria (10, 11, 12).
Un estudio de casos y controles publicado recientemente predijo que la reducción farmacológica de Lp(a) en individuos con la concentración más alta disminuiría sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular (13).
Lipoproteína(a) y estenosis de la válvula aórtica
Las anomalías de la válvula aórtica son bastante frecuentes en las personas mayores. Un engrosamiento o calcificación de la válvula aórtica o calcificación, sin obstrucción significativa, se encuentra en el 26 por ciento de las personas mayores de 65 años (14).
En algunas personas, las valvas de la válvula aórtica pueden volverse rígidas, lo que provoca un estrechamiento de la abertura de la válvula aórtica. Si es grave, esto puede obstruir el flujo de sangre desde el ventrículo izquierdo; una condición llamada estenosis de la válvula aórtica.
Los estudios clínicos demuestran una asociación significativa entre los niveles de Lp(a) y la estenosis de la válvula aórtica.
Además, los estudios de aleatorización mendeliana y de todo el genoma sugieren que los niveles elevados de Lp(a) desempeñan un papel causal en el desarrollo del trastorno (4).
¿Cuál es el rango normal para los niveles sanguíneos de lipoproteína (a)?
Así es como se analizan los niveles de Lp(a) en términos de riesgo:
- Deseable: < 14 mg/dL (< 35 nmol/l)
- Riesgo límite: 14 – 30 mg/dL (35 – 75 nmol/l)
- Alto riesgo: 31 – 50 mg/dL (75 – 125 nmol/l)
- Riesgo muy alto: > 50 mg/dL (> 125 nmol/l)
¿Cómo se puede modular la lipoproteína (a)?
Los niveles de Lp(a) están determinados principalmente genéticamente. No obstante, yolos factores de estilo de vida también pueden desempeñar un papel.
Los estudios sobre el efecto de la dieta en los niveles de Lp(a) son limitados. Sin embargo, las dietas bajas en grasas, en particular, parecen dar como resultado un aumento pequeño pero significativo en Lp(a)(15,16)
Curiosamente, una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos puede aumentar los niveles de Lp(a) en comparación con una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos (16).
Los datos sobre el efecto de las estatinas en los niveles de Lp(a) son contradictorios.
Por ejemplo, un estudio mostró que las estatinas aumentan significativamente los niveles plasmáticos de Lp(a) (17). Sin embargo, el mismo estudio sugirió que las estatinas redujeron sustancialmente el colesterol no HDL y redujeron el riesgo cardiovascular general.
La niacina reduce los niveles de Lp(a) en aproximadamente un 20 %-30 % (18).
Los inhibidores de PCSK9 reducen la Lp(a) en aproximadamente un 20 %-30 % (4).
Recientemente, se han puesto a disposición medicamentos reductores específicos de Lp(a). Los principales ensayos clínicos en curso están investigando la eficacia clínica de estos agentes en pacientes con niveles elevados de Lp(a).
El ensayo de fase III HORIZON está investigando el beneficio de la reducción de Lp(a) con un oligonucleótido antisentido (ASO), TQJ230, en comparación con el placebo, en eventos cardiovasculares importantes, en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (19).
El mensaje para llevar a casa
La lipoproteína (a) es un fuerte factor de riesgo para desarrollar enfermedad cardíaca coronaria y estrechamiento calcificado de la válvula aórtica (estenosis de la válvula aórtica).
Los estudios de aleatorización mendeliana han proporcionado pruebas sólidas de un papel causal directo de la lipoproteína (a) en el desarrollo de estos trastornos.
Los niveles de lipoproteína (a) se determinan principalmente genéticamente. No obstante, yolos factores de estilo de vida también pueden desempeñar un papel.
Las dietas ricas en grasas y bajas en carbohidratos reducen las lipoproteínas (a) de manera más eficaz que las dietas bajas en grasas.
Los principales ensayos clínicos en curso están investigando actualmente la eficacia clínica de agentes reductores de lipoproteína (a) específicos en pacientes con niveles elevados de lipoproteína (a).